AL SINDACO del 
COMUNE di CERCENASCO

OGGETTO : Decreto Legislativo n.99/2004. Legge regionale n.17/1999. Accertamento della qualifica di Imprenditore Agricolo Professionale.

Il sottoscritto richiedente
Cognome e nome……………………………………………………………………………….
Luogo e data di nascita…………………………………………………………………………
Residenza………………………………………………………………………………………..
Cod. Fiscale………………………………………………………………………………….
Chiede
Il riconoscimento  della qualifica di Imprenditore Agricolo Professionale di cui al D.Leg. 99/2004.
A tal fine dichiara:
•	di  dedicare alle attività agricole di cui all’art. 2135 del Codice Civile, direttamente o in qualità di socio di società, almeno il 50% del proprio tempo di lavoro complessivo;
•	di ricavare dalle attività medesime almeno il 50% del proprio reddito globale da lavoro
 così come di seguito documentato.
          Dichiara altresì di essere in possesso  della prescritta capacità  professionale in quanto:
•	in possesso del titolo di studio di…………………………………………………………. (titolo di studio di livello superiore o universitario nel settore agrario o veterinario)
•	attivo da oltre tre anni in qualità di titolare  o coadiuvante di azienda agricola      n.posiz. INPS………………………………….data di iscrizione…………………………
          Dichiara di non essere in possesso della prescritta capacità professionale  e di chiedere pertanto  di essere sottoposto ad esame presso l’apposita Commissione provinciale
DATI AZIENDA
Tipologia
1.	Ditta individuale
2.	Società semplice, società di persone o di capitali
3.	Consorzio di più aziende agricole, cooperativa
4.	Altro
Denominazione ………………………………………………………………………………………….
Sede legale…………………………………………………………………………………………………
Centro Aziendale  ……………………………………………………………………………………….
Rappresentante legale
Cognome e Nome ……………………………………………………………………………….
Luogo e data di nascita …………………………………………………………………………
Residenza ………………………………………………………………………………………...
Partita I.V.A. ………………………………… Iscrizione C.C.I.A.A. ……………………………
Manodopera famigliare
Grado di parentela 	Giornate  lav.  prestate	

		

Manodopera dipendente
Tipologia	Numero	Giornate  lav.  prestate	
Salariati  fissi			
Salariati avventizi			

Lavorazioni svolte da contoterzisti
Tipologia operazioni	Giornate lavorative	

		

		

Eventuale attività svolta da richiedente  in qualità di amministratore della società agricola
Tempo impiegato ……………………………………………………………………………..
Reddito percepito …………………………………………………………………………….

Tipo di utilizzazione
 dei terreni	Superficie	Produzione	Reimpieghi	Produzione Lorda Vendibile
Euro	
 	ettari	are	per ettaro	totale	q.li	q.li	prezzo unit.	valore totale	
Frumento	 	 	 	 	 	 	 	 	
Orzo	 	 	 	 	 	 	 	 	
Mais granella 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Silomais	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Colza	 	 	 	 	 	 	 	 	
Soia	 	 	 	 	 	 	 	 	
Foraggere	 	 	 	 	 	 	 	 	
Riso	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	

SAU	 	 	 	 	 	 	 	 	
Pioppeto	 	 	 	 	 	 	 	 	
Bosco	 	 	 	 	 	 	 	 	
Sup. agr. non util.	 	 	 	 	 	 	 	 	
SUPERFICIE TOTALE	 	 	 	 	 	 	 	 	
PRODUZIONE LORDA VENDIBILE VEGETALE	 	 	 	 	

Specie	Num.
Capi	Razza	Peso 
Q.li				
Vacche	 	 	 	 				
Manze e giovenche	 	 	 	 				
Manzette	 	 	 	 				
Vitelli	 	 	 	 				
Tori	 	 	 	 				
Bovini da ingrasso	 	 	 	 				
 	 	 	 	 				
BOVINI TOTALI	 	 	 	 				
 	 	 	 	 				
SUINI	 	 	 	 				
 	 	 	 	 				
EQUINI	 	 	 	 				
 	 	 	 	 				
OVINI	 	 	 	 				
 	 	 	 	 				
CAPRINI	 	 	 	 				
 	 	 	 	 				
AVICUNICOLI	 	 	 	 				

								
CAPI DI BESTIAME VENDUTI					
Tipo bestiame	Num.capi	Peso unit.q.li	Peso tot. q.li					

 	 	 	 					

CAPI DI BESTIAME ACQUISTATI					
Tipo bestiame	Num.capi	Peso unit.q.li	Peso tot. q.li					

 	 	 	 					

PRODUZIONE DI LATTE 	
Specie	Num.capi	Prod.unit. q.li	Prod.tot.q.li	Reimpieghi	Vendite	
				q.li	q.li	€/q.le	€  Totali	

 	 	 	 	 	 	 	 	

ATTIVITA’ CONNESSE
1.	Attività dirette alla manipolazione, conservazione, trasformazione, commercializzazione e valorizzazione di prodotti ottenuti prevalentemente dalla coltivazione del fondo o del bosco e dall’allevamento di animali
Tipologia di attività svolta…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Tipologia dei prodotti conservati o manipolati………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
Quantità di prodotto trasformato e/o commercializzato……………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….

2.	Attività dirette alla fornitura di beni e servizi mediante l’utilizzazione prevalente di attrezzature e risorse dell’azienda normalmente impiegate nell’attività agricola.
Tipologia di attività svolta…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Giornate lavorative prestate……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….

3.	Attività di valorizzazione del  territorio e del patrimonio rurale e forestale.
Tipologia di attività svolta…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Giornate lavorative prestate……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
4.	Attività di ricezione e ospitalità 
Tipologia di attività svolta…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Giornate lavorative prestate……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….

Attivita’ EXTRA AGRICOLA
Tipologia di attività svolta ……………………………………………………………………………….
           Attività subordinata		       Attività autonoma
Giornate di lavoro annue impegnate nell’attività extra agricola……………………………………..
Reddito annuo ricavato dalla attività extra agricola…………………………………………………..

Si allega:
1.	Dichiarazione dei redditi……………………………………………………………………………
2.	Dichiarazione I.V.A………………………………………………………………………………….
3.	Altro…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….

Il sottoscritto dichiarante a conoscenza delle sanzioni penali di cui al D.P.R. 28.12.200 n. 445 in caso di dichiarazioni non veritiere  e falsità negli atti, sotto la propria responsabilità, dichiara che quanto indicato nella presente domanda corrisponde a verità.

						IL DICHIARANTE

(Allegare fotocopia del documento di identità)